Aanvraag sleutelgatmethode

 
Vul onderstaand formulier in indien u wilt weten of u in aanmerking komt voor een borstverkleining volgens de sleutelgatmethode.
 
Voornaam*

 Achternaam*
E-mail adres*
 Telefoon*
   
geboortedatum*
--		 Lengte in centimeters*
   
Gewicht in kilogram*

 Borstomvang in centimeters*
   
Cupmaat*
C
D
DD
EE
Groter		 Zijn uw borsten symmetrisch?*
Ja
Nee, rechts groter dan links
Nee, links groter dan rechts
   
Heeft u last van:
Suikerziekte
Longziekten
Hartziekten
Stollingsafwijkingen v/h bloed
 Overige ziekten:
   
Gebruikt u medicijnen? Zoja, welke?

 Bent u overgevoelig voor bepaalde medicijnen? Zoja, welke?
   
Rookt u?*
Ja
Nee 		Bent u ooit eerder geopereerd? *
Ja
Nee
   
Zoja, zijn er toen bijzonderheden voorgevallen?
 Hoe lang is de kortste afstand tussen uw sleutelbeen en uw tepel (links)? *
< 30 cm
30-35 cm
35-40 cm
> 40 cm
   
Hoe lang is de kortste afstand tussen uw sleutelbeen en uw tepel (rechts)? *
< 30 cm
30-35 cm
35-40 cm
> 40 cm		 Tot welke cupmaat wilt u uw borsten verkleind hebben? *
B-Cup
C-cup
D-cup
   
Bij welke ziektekostenverzekeraar bent u verzekerd? *
 Wat is uw polisnummer? *
 
 
 
BERGMAN CLINICS IS AL MEER DAN 20 JAAR TOONAANGEVEND OP HET GEBIED VAN MEDISCH SPECIALISTISCHE ZORG