Afgeschoven lage rugwervel

Al vele jaren worden wervels in de lenden- of lumbale wervelkolom vastgezet. Deze zogenaamde lumbale spondylodese wordt steeds populairder. Een grotere beschikbaarheid van moderne materialen en hulpmiddelen maken de ingreep veiliger en effectiever. De keerzijde hiervan is dat er wel eens te snel tot een dergelijke operatie wordt besloten. Het is daarom zeer belangrijk een juiste en nauwkeurige afweging te maken.

Indicaties

Er bestaat geen twijfel over de ingreep wanneer er bijvoorbeeld sprake is van instabiliteit als gevolg van een fractuur of een tumor (gezwel). Er is wel discussie over de noodzaak tot spondylodese bij instabiliteit als gevolg van slijtageprocessen.

Dit zijn verouderingsverschijnselen die zich bij de ene persoon sneller voltrekken dan bij de ander. De verschijnselen ontstaan vooral uit het minder elastisch worden van de discus (tussenwervelschijf), een vergroting van de gewrichtjes tussen de wervelbogen (facetgewrichten) en door een verdikking van het ligament (band) dat zich tussen de bogen uitstrekt. Hierdoor ontstaat een vernauwing van het wervelkanaal en bovendien een vergrote beweeglijkheid tussen de wervels onderling.

Dit kan leiden tot het afglijden van wervels ten opzichte van elkaar. Dit is op een röntgenfoto duidelijk te zien. De discussie gaat over de vraag of vergrote beweeglijkheid zonder verschuiving als instabiliteit moet worden beschouwd, of dit de klachten veroorzaakt en of er iets aan moet worden gedaan.

Bij operaties waar wervelbogen volledig moeten worden verwijderd (laminectomie) om ruimte te maken voor uittredende zenuwen, ontstaat vanzelfsprekend ook instabiliteit. Op de korte termijn is dat geen groot probleem. De klachten worden meestal goed verholpen. Het blijkt echter dat op langere termijn wel problemen kunnen ontstaan door de gecreëerde instabiliteit. Tegenwoordig wordt daarom vaak de voorkeur gegeven aan het combineren van een meer uitgebreide laminectomie met een fixatie vanuit de achterzijde.

DOORVERWIJZING VAN HUISARTS EN NEUROLOOG

U kunt bij ons terecht met een verwijzing van de neuroloog. Als u nog niet bij een neuroloog bent geweest kunt u via de huisarts een verwijzing vragen.

Bent u reeds bij een neuroloog geweest maar heeft u geen verwijzing gekregen dan raden wij u aan uw volledige dossier opvragen bij de neuroloog en naar Bergman Clinics toe sturen zodat onze neurochirurgen kunnen beoordelen of ze u kunnen helpen.

Klachten en verschijnselen

Tegenwoordig zijn de medisch specialisten er steeds meer van overtuigd dat rugklachten het gevolg kunnen zijn van slijtageverschijnselen. Deze geven aanleiding tot instabiliteit. Men moet daarbij denken aan microbewegingen. Deze, niet op röntgenfoto’s waar te nemen, bewegingen leiden enerzijds tot pijnklachten en anderzijds tot voortgaande slijtage. Er ontstaat hierdoor een vicieuze cirkel.

Er kan druk op één of meer zenuwwortels ontstaan wanneer door de vergroting van de banden (ligamenten) en facetgewrichten de ruimte binnen het wervelkanaal te krap geworden is. De druk kan aanleiding geven tot pijn of verlies van functie van de betrokken zenuwwortel. Gaat het bij een hernia meestal om één zenuwwortel, hier betreft het bij de vernauwing meestal meerdere wortels. De pijn treedt meestal op tijdens het lopen. De uitgangen voor de zenuwwortels worden dan als het ware dichtgedrukt door de kanteling van het bekken en toename van de kromming van de lendenwervelkolom (de lordose). De bloedtoevoer naar de zenuwwortels stagneert en er ontstaat pijn en eventueel verlies van zenuwfuncties.

De klachten lijken sterk op de klachten die optreden bij een vaatvernauwing in een been en moeten daar ook van onderscheiden worden. In rust, vooral bij opheffen van de lordose door bukken of hurken, trekt de pijn vaak snel weer weg. 

Het onderzoek

Het verhaal van de patiënt zegt het meest over de diagnose. Lichamelijk onderzoek levert niet veel op, al moeten de bloedvaten wel worden gevoeld. Daarna vindt meestal enig aanvullend onderzoek plaats:

1. Een röntgenfoto van de lendenwervelkolom om onder meer verschuivingen vast te stellen. 
2. Een MRI om de toestand van de tussenwervelschijven en de vrije ruimte in het wervelkanaal te kunnen beoordelen. Voor afbeelding van de botstructuren is de MRI-scan minder geschikt. Hiervoor is een CT-scan geschikter.

  Zijwaartse MRI opname van een forse afglijding  van de 5e lendewervel. 

Röntgenfoto van de  situatie na plaatsen van een spondylodese, aangebracht vanuit de achterzijde van de rug. Links: vooraanzicht, rechts zijaanzicht. De witte stipjes markeren de plaats van de twee cages.

De operatie

Een spondylodese van de lendenwervelkolom kan zowel vanuit de voorzijde als vanuit de achterzijde plaatsvinden. 

• Vanuit de achterzijde: Sextant met robot 

Bij Bergman Clinics wordt deze ingreep via kleine incisies (minimaal-invasief), uitgevoerd. Eerst worden door een opening van ongeveer vier centimeter in het midden van de onderrug, de zenuwwortels vrij gelegd. Ze worden ontkneld door verwijdering van overtollig botweefsel, ligamenten en de tussenwervelschijf.

Hierna vindt de uiteindelijke fixatie van de wervels plaats. Eerst worden twee kooitjes (cages) tussen de wervels aangebracht. Daarna worden de wervelschroeven en staven geplaatst. De richting van de te plaatsen schroeven wordt met behulp van een minirobot bepaald. Met behulp van deze zogenaamde Spine Assist (zie figuur) kunnen de schroeven door de chirurg zeer nauwkeurig worden geplaatst. De kans op zenuwschade wordt nu minimaal.

De Mini Robot

Voor het plaatsen van de schroeven gebruikt de chirurg de Sextant. Dit is een nieuw medisch apparaat, waarmee deze schroeven en staven via kleine sneetjes door de huid kunnen worden aangebracht (transcutaan). Hierdoor blijven de rugspieren op hun plaats. Deze hoeven dus niet uit elkaar worden getrokken, zoals dat gebeurt bij een open procedure. Het voordeel is dat de patiënt na de operatie relatief minder pijn ervaart. De herstelperiode na de operatie wordt hierdoor veel korter.

                                                     Sextant        

Röntgenfoto tijdens het aanbrengen van de verbindingstaaf.

De fixatie is meteen oefenstabiel. De patiënt is hierdoor de dag na de operatie al op de been. De schroeven en platen zorgen voor een stevige onbeweeglijkheid van het segment zodat dit kan vastgroeien. Dit duurt ongeveer een half jaar tot een jaar. Fixatie daarna is eigenlijk niet meer nodig. De schroeven worden echter zelden of nooit weer verwijderd. 

• Vanuit de onderkant 

Een geheel nieuwe methode is de zogenaamde AxiALIF-operatie. Deze benadering vanuit de onderzijde langs de voorkant van het heiligbeen is vooral geschikt voor fixatie van het onderste niveau. Het is ook een minimaal-invasieve ingreep met weinig risico's. Met speciale instrumenten wordt de tussenwervelschijf gedeeltelijk verwijderd. Hierdoor kan bot in de ruimte worden gebracht om twee wervels te laten vergroeien.

In het plaatje hierboven is te zien hoe vanuit de onderzijde een schroef is ingebracht loodrecht op de tussenwervelschijf. 

  Op de röntgenfoto is de stand goed te controleren.

De schroef lijkt iets scheef te zitten, dat is ook zo. Het is ook de bedoeling, want hierdoor kunnen de wervels niet ten opzichte van elkaar draaien.

• Vanuit de voorzijde 

Deze ingreep kan zowel open, via een buikoperatie of via een operatie achter de feitelijke buikholte langs plaatsvinden. Bij deze ingreep wordt de tussenwervelschijf via een kleine opening verwijderd. In de vrijgekomen ruimte wordt een kooitje (cage) geplaatst. Door het plaatsen van deze cage groeien de aangrenzende wervels langzaam aan elkaar vast. De beweeglijkheid en dus de rugpijn neemt af. Soms worden meer dan één tussenwervelschijf behandeld. Welke methode de voorkeur heeft, hangt sterk af van de voorkeur van de chirurg en van de situatie bij de patiënt. Vanuit de voorzijde is het lastiger de zenuwwortels te bereiken, vooral als deze vanuit de achterzijde worden bekneld. Meestal wordt deze ingreep gedaan als de rugklachten de belangrijkste klacht vormen. De ingreep wordt ook wel ALIF genoemd (Anterior Lumbar Interbody Fusion).  

Risico's 

In grote lijnen zijn de risico’s voor het plaatsen van een spondylodese dezelfde als die van iedere rugoperatie. Daar komen echter risico's bij die samenhangen met het inbrengen van het materiaal en het materiaal zelf. Er moet meer worden gemanipuleerd met de zenuwen. Dit kan leiden tot uitval. Het materiaal kan losraken, breken of verschuiven. Ondanks een zorgvuldige techniek en veel ervaring, zijn dit soort complicaties niet volledig te vermijden. Gelukkig zijn ze wel betrekkelijk zeldzaam.

Resultaten 

Bij de beoordeling van het resultaat zijn twee gezichtspunten mogelijk: dat van de chirurg en dat van de patiënt. Met andere woorden, er kan een uitstekend technisch resultaat zijn, terwijl de patiënt absoluut niet tevreden is. In de literatuur wordt vaak het al of niet bereiken van een volledige benige verbinding als criterium gebruikt. Het blijkt echter uitermate moeilijk om dit vast te stellen. Bovendien bestaat er geen goede samenhang met de tevredenheid van de patiënt (het klinische resultaat).

Wanneer een spondylodese plaatsvindt voor uitsluitend rugklachten, kan men een succespercentage van vijftig procent verwachten. Dit is al jaren zo. Het blijft kennelijk erg moeilijk om een resultaat voor een bepaalde patiënt te voorspellen. Dit betekent dus, dat de helft van de patiënten zich ondanks goede verwachtingen nutteloos laat opereren. Het is helaas zo dat de operatie hierdoor een slechte naam kan krijgen.

Het resultaat blijft bij rokers duidelijk achter. Ook het bereiken van een stabiele benige verbinding lukt bij deze groep patiënten minder goed. In de Verenigde Staten wordt de operatie bij rokers dan ook in veel gevallen niet gedaan.

Wanneer er sprake is van beenpijn, zijn de resultaten veel beter. De spondylodese is hier niet zo zeer bedoeld voor de klachten, maar eerder als aanvulling op een ingreep die een instabiliteit tot gevolg heeft.

Tenslotte 

Door een grotere beschikbaarheid van allerlei implantaten voor spondylodeses, wint deze operatie snel aan populariteit. Helaas wordt de indicatie voor de ingreep niet altijd even goed gesteld. Hoe zorgvuldiger de patiëntselectie, des te beter het resultaat. Voor sommige patiënten is het een laatste redmiddel. Ze hebben al van alles geprobeerd, zijn ten einde raad en hebben daarom soms te hoog gespannen verwachtingen van de ingreep. Men dient dit alles goed van tevoren te bespreken en te bedenken.